ベルトループ技術はバッグ/レンズ複合体の強膜固定のための別のオプションです

今月、キャスリーン・M・マッケイブ医師、インザバッグ IOL が脱臼した場合に IOL 交換の必要性を回避するために彼女が開発したベルト ループ技術の複雑さを説明しています。

アマール・アガルワル、MS、FRCS、FRCOphthOSN の合併症については編集者に問い合わせてください

後期インザバッグ IOL 脱臼は、IOL を交換する主な理由です。 脱臼の誘発要因としては、仮性剥離、眼科手術歴（毛様体扁平硝子体切除術）、軸性近視、目をこすること、外傷、包茎包茎（網膜色素変性症）、老化、ぶどう膜炎、網膜硝子体手術歴、糖尿病、アトピー性皮膚炎、急性閉塞隅角緑内障の既往などが挙げられます。発作、結合組織疾患、複雑な原発性白内障手術など。

ほとんどの場合、前部硝子体切除術が必要となり、その後、別の二次 IOL の移植が必要になります。 この二次 IOL は、虹彩固定またはさまざまな強膜固定技術によって前眼房内で支持されなければなりません。 2017年、山根伸医学博士は、強膜固定のための革新的な技術を発表しました。これにより、触覚を外部化し、低温手持ち式焼灼器で触覚の端にフランジを形成することで、スリーピースIOLを強膜内でサポートできるようになりました。 その後、フランジを強膜の表層に埋め込み、レンズを長期にわたって安定してサポートします。

この技術は、結膜周囲測定の必要性を回避できるため、すぐに多くの外科医が二次 IOL を使用して強膜を固定する頼りになる方法になりました。 Sergio Canabrava医師は、ポリプロピレン縫合糸を使用したダブルフランジ技術を使用して、アイレット、IOLの窓、または閉ループ触覚を通して縫合糸のセグメントを配置することによって二次IOLを固定することを最初に発表しました。

インザバッグ IOL が脱臼した場合の IOL 交換の必要性を回避するために、2019 年の初めに、5-0 または 6-0 の一部を使用したフランジ付き強膜内触覚固定技術 (山根技術) の改良版の使用を開始しました。ポリプロピレン縫合糸を触覚の周囲に巻き付け、水晶体嚢を通って強膜を通過させ、手持ち式焼灼器で作成したフランジによって両端に固定して、強膜固定の「ベルト ループ」方法を作成します (図 1)。 私がこの方法で治療した最初の 2 つの症例は、可能であれば元の IOL を維持したいという強い願望を持っていた多焦点 IOL を持つ患者でした。 ベルトループテクニックの手順は次のとおりです。

1. 最大小帯症/脱臼の領域で角膜輪部から 2 mm 後方、ペアのベルト ループを配置する場合は 180° 離れた位置にマークを付けます (図 2)。

2. ハブの近くで 30 ゲージの TSK 針を曲げます。

3. 6-0 ポリプロピレン縫合糸の一部を斜めに切り取り、針内腔内の縫合糸が容易に通過することを確認します (図 3)。

4. ポリプロピレン縫合糸の一端をマークされた軸に向けて前房に配置します。

5. 30 ゲージ針を 2 mm の印を付けたスポットのすぐ後ろに通し、結膜と強膜、水晶体嚢の後ろを通過し、次に視眼と触覚の接合部近くの視神経と触覚の間の水晶体嚢を通過します。 。 眼内鉗子は、多くの場合、水晶体嚢を通して針を進めるのに役立ちます (図 4)。

6. 眼内マイクロ鉗子を使用して、ポリプロピレン縫合糸を針内腔に送ります (図 4)。

7. 針を目から抜きます。

8. 外側に出た縫合糸をつかみ、低温焼灼で安全フランジ (大きなフランジ) を作成します。

9. 縫合糸セグメントの自由端を同じ切開部を通して前房に配置します。

10. 2 番目の曲がった 30 ゲージ針を、2 mm マークの直前、前回の針通過よりも輪部に 0.5 mm 近い位置に通過させます。 結膜と強膜を通ってバッグ/IOL複合体の前の溝に針を進めます。

11. 縫合糸セグメントの後端を針の内腔に送り込みます。

12. 針を目から抜きます。

13. たるみを取り除き、IOL の中心に合わせて縫合糸の張力を調整します。 2 つのベルト ループを配置したら、結膜を通して縫合糸をさらに引き出して、両側のループをゆっくりと締めます。 IOL が中央に配置され、平面になり、虹彩の後面から適切な距離になるまで観察しながら、交互の側を徐々に締めます。

14. 強膜から 1 mm の位置で縫合糸を切断し、焼灼で小さなフランジを作成します (図 5)。

15. 適切な位置が得られるまで、必要に応じて縫合糸の外出し、トリミング、フランジの形成を繰り返します。

16. シンスキー フックや嚢切開鉗子などの小さな器具を使用して、フランジを表層強膜に押し込みます。 これは重要なステップであり、フランジ サイズを比較的小さく保つことで容易になります (図 6 および 7)。

ポリプロピレン縫合糸を針の内腔に装填するにはさまざまな方法があります。

1. 縫合糸を針に入れて、針にあらかじめ負荷をかけます。 次に、針が強膜を通して配置され、縫合糸を針ハブを通してさらに眼内に押し込むことによって眼内に進められます。 針が曲がっていると、縫合糸を進めることが困難または不可能になることに注意してください。

2. より長い (1.25 インチ) 針を強膜を通して前房に挿入し、カニューレまたは眼内鉗子を使用して穿刺を通して針の先端を導きます。 次に、滑らかな鉗子を使用して、外側から縫合糸を針の内腔に通します (図 8)。

3. 縫合糸を前房に配置し、上記のように眼内鉗子を使用して針腔に挿入します。 これは私が最もよく使う方法です。

私の診療では、ずれたバッグと水晶体複合体の中心を再調整してサポートするには、ベルトループによる強膜固定法を好みます。これは、ほとんどの場合、前部硝子体切除術を回避でき、正確な中心合わせを達成するために簡単に微調整でき、安定した固定が得られ、固定が容易であるためです。特殊なレンズや器具が必要ですが、すべてのレンズ設計に適用できます。 これは、患者が保持したい高級 IOL を使用している場合や、線維柱帯切除術後のフィルタリングブレブ (図 9)、Xen ゲル ステント (Allergan)、または緑内障ドレナージ装置を使用している患者の場合に特に望ましいです。 外傷、網膜手術または斜視手術後の瘢痕化した結膜。 または、PMMA レンズやプレート触覚レンズなどの取り外しが難しいレンズ。

長いトンネルを作成し、フランジを強膜の表層に埋めることが重要です。 私は、フランジが大きすぎてうまく埋められていない、腐食したケースを診療中に見たことがあります。 これは、トリミングして小さなフランジを作成し、強膜内にしっかりと埋め込むことで簡単に治療できます。 しかし、フランジびらんを伴う眼内炎の症例が報告されています。 また、フランジ付きポリプロピレンで固定している患者には、びらんのリスクが高まる可能性があるため、目をこすらないように注意します。

山根氏のフランジ付き触覚強膜固定技術の多くのバリエーションは、虹彩透析修復だけでなく、二次 IOL、脱臼したバッグ/レンズ複合体、水晶体嚢および部分の安定した強膜固定のための幅広いソリューションを追加しました。 まとめると、これらは安全で再現可能な強膜固定のための私の頼りになるテクニックになりました。 将来的には、この分野におけるさらなるイノベーションが期待できると思います。